Dokładne poznanie mechanizmów rozwoju niewydolności krążenia
Dokładne poznanie mechanizmów rozwoju niewydolności krążenia pozwoliło na wprowadzenie nowych leków do leczenia tego złożonego zespołu chorobowego. Wywołana niewydolnością krążenia sympatykotonia powoduje nie tylko przyspieszenie czynności serca, lecz także obkurczenia żylnego i tętniczego łożyska naczyniowego, zwiększając w ten sposób obciążenie wstępne i następcze do wartości patologicznych. Upośledza to jeszcze bardziej, już patologicznie zmienioną, czynność komór serca z wszystkimi jej następstwami, jak wzrost ciśnienia późnorozkurczowego w komorach, zwiększenie pracy serca, zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy i zmniejszenie objętości wyrzutowej. W obrazie klinicznym charakteryzuje się to objawami zastoju krwi w krążeniu płucnym i(lub) obwodowym.
Wśród chorych
Wśród chorych, którzy kwalifikują się do operacji łącznie z pobytem w szpitalu z porodu stanu ogólnego, znajdują się: 1. Upośledzeni umysłowo i inni trudni do współpracy w fotelu dentystycznym przy nalgezji miejscowej87.
-2. Chorzy na serce, wymagający starannego prowadzenia w okresie anestezji i nie- :iedy osłony antybiotyków. Należy podać im przynajmniej 30°/o tlenu. 3. Przypadki przewlekłych niewydolności oddechowych, szczególnie ze znacznymi za- turzeniami stosunku wentylacji do perfuzji.
Terapię lekami P-adrenolitycznymi łączy się z
Ostatnio wprowadza się również do leczenia przewlekłej niewydolności krążenia leki blokujące receptory P i a, które, jak np. celiprolol lub labetalol, rozszerzają naczynia, nie wpływają bezpośrednio depresyjnie na czynność skurczową mięśnia sercowego, chociaż – podobnie jak typowe leki blokujące receptory Pj – zwalniają częstość pracy serca. Przydatność tych leków (zwanych w języku angielskim: dual-acting beta-blockers) w leczeniu niewydolności krążenia może być jednak oceniona dopiero w przyszłości, po zakończeniu wieloośrodkowych badań klinicznych.
TECHNIKA OPERACYJNA
Chociaż sama zasada przeszczepiania wątroby jest teoretycznie prosta, zabieg może okazać się nadzwyczaj skomplikowany ze względu na często spotykany nieprawidłowy przebieg naczyń i rozległe krążenie oboczne spowodowane nadciśnieniem wrotnym towarzyszącym niewydolności wątroby (52). Dodatkowo komplikują go często obserwowane zaburzenia krzepnięcia krwi oraz zrosty w jamie brzusznej po uprzednio przebytych operacjach. Przeszczepianie wątroby składa się z trzech etapów:
Parowniki
Parowniki przystosowane do połączenia z aparatami do anestezji to: Rowbothama, Goldmana, McKessona i typ A.E.24. Ponieważ są one zaprojektowane do krótkotrwałego używania, nie mają systemu wyrównywania temperatury. Wbudowanie knota z' bibuły do parownika Goldmana zwiększa maksymalne stężenie par i skuteczność25. W normalnych warunkach daje on pary o stężeniu od 0,1 do 2,5%.
Niedrożność
-4. Niedrożność dróg oddechowych. Może być spowodowana przez język, migdałki, yęzły chłonne lub skurcz krtani. Ten ostatni jest wynikiem podrażnienia przez ciało ibce, jak: krew, ślina, wydzielina, czy też gazy anestetyczne. Zapobiega mu właściwe życie tamponów. Czasem pomocna jest rurka nosowo-gardłowa.
-5. Ciało obce w tchawicy. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego, achala- :ji wpustu żołądka lub uchyłku w gardle może dojść do regurgitacji treści żołądkowej88. W czasie płytkiej anestezji mogą wystąpić wymioty. Należy zapobiec przedostaniu się do tchawicy krwi lub fragmentów zębów, gdyż może to spowodować ropień płuca83. Zapobieganie polega na40 założeniu tamponu do gardła, unikaniu nadmiernego oośpiechu przy zabiegu, gładkim przebiegu anestezji, skutecznym i pełnym systemie odsysania, czujności oraz starannym ułożeniu po zabiegu. Zachłyśnięcie może zdarzyć !ię również u przytomnych chorych premedykowanych diazepamem41. Wydajny ssak .owinien znajdować się zawsze pod ręką.
RURKI ROBERTSHAWA
RURKI ROBERTSHAWA O PODWÓJNYM ŚWIETLE, DAJĄCE MAŁY OPÓR48. Są to rurki Carlensa tak zmodyfikowane, by miały maksymalnie szerokie światło i w ten sposób dawały mały opór dla przepływu gazu, choć i tak wszystkie rurki o podwójnym świetle dają dość duży opór43. Istnieją rurki prawo- i lewostronne. Te pierwsze są zbudowane na tej samej zasadzie co rurka Greena-Gordona i mają mankiet uszczelniający z otworem umożliwiającym rozprężanie prawego górnego płata. Rurki te nie mają haczyka.
W pozostałych okolicach brzucha
Ryc. 10-11. Zdjęcie rtg jamy brzusznej noworodka z niedrożnością żołądka (Zakład Rentgeno- diagnostyki Pediatrycznej AM w Lublinie, prof. K. Pietroń).
jąc całą ilość spożytego pokarmu. Dłużej trwająca nie leczona niedrożność może doprowadzić do odwodnienia i utraty elektrolitów oraz zasadowicy. Następuje duży spadek masy ciała, nie mieszczący się w granicach fizjologicznych. W wyniku wymiotów może dojść do zachłystowego zapalenia płuc i zapalenia ucha środkowego. W okolicy nadbrzusza obserwuje się po karmieniu „stawianie” żołądka, podczas gdy pozostała część brzucha jest zapadnięta. NoAvorodek oddaje smółkę, natomiast brak jest stolca. Rozpoznanie można potwierdzić badaniem rentgenowskim. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej, wykonanym w pozycji pionowej, stwierdza się jedną dużą banię powietrza w lewym podżebrzu z poziomem płynu (ryc. 10-11).
Metabolizm
Metabolizm. U dzieci dochodzi zwykle w czasie anestezji do nieznacznej kwasicy. Jeśli' dziecko głodzono zbyt długo przed operacją, może wystąpić hipoglikemia47, szczególnie poniżej 4 roku życia lub 15,5 kg masy. Hiperwentylacja w czasie anestezji może wyrównać kwasicę metaboliczną, lecz przed przywróceniem własnego oddychania przy końcu operacji lepiej jest podać należną, według wyliczeń ilość wodorowęglanów48.
Inżektor Sandersa
a. Inżektor Sandersa60. Przerywany przepływ tlenu przez mały cewnik w ujściu bron- choskopu porywą powietrze i rozpręża płuca, mimo że przyśrodkowy koniec broncho- skopu pozostaje otwarty. Można w ten sposób utrzymać prawidłową prężność gazów we krwi. Urządzenie to może być przymocowane na stałe do bronchoskopu70, istnieje także jego odmiana, której można używać przy centralnym dopływie tlenu (405 kPa) z trzema rozmiarami inżektora (S.W.G. 16 dla dorosłych, 18 dla młodzieży i 19 dla dzie- .ci, niemowląt i noworodków)71. W opinii autora ta metoda jest najlepszym sposobem utrzymania wymiany gazowej podczas bronchoskopii z całkowitym zwiotczeniem mięśni. Do modyfikacji należą: 1) wentylacja przez ścianę tchawicy72, 2) doprowadzenie tlenu do bocznego ramienia bronchoskopu, co powoduje wzrost Fio2, 3) używanie mieszaniny podtlenku azotu z tlenem jako gazu napędowego73. W zależności od stopnia zasysania powietrza łatwiej utrzymać chorego w uśpieniu74. (Patrz także anestezja do mikrolaryngoskopii, str. 345).
PRZEGRODA POPRZECZNA DWUNASTNICY
Stanowi jedną z najczęstszych przyczyn niedrożności zupełnej lub częściowej tej części przewodu pokarmowego (92). Od jej postaci zależą objawy i ich nasilenie.
Etiopatologia. Przegroda poprzeczna powstaje w wyniku zaburzeń procesu proliferacji błony śluzowej i rewakuolizacji, katastrof naczyniowych, wgłobień i skrętów jelita w życiu płodowym. Łączy się ona z wewnętrzną powierzchnią ściany jelita
KWAS NIKOTYNOWY I JEGO POCHODNE
Kwas nikotynowy metabolizuje w organizmie do amidu kwasu nikotynowego (witamina PP). Jeśli podaje się go w dawkach większych, niż to wynika z zapotrzebowania jako na witaminę, to hamuje uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej, zmniejsza stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i triglicerydów w surowicy, zmniejsza biosyntezę frakcji LDL cholesterolu. Działa silnie rozszerzająco na naczynia obwodowe (p. rozdz. 8) oraz silnie drażni przewód pokarmowy. Około 50% leczonych chorych nie toleruje kwasu nikotynowego. Kwas nikotynowy łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego.
Najnowsze komentarze