Prawidłowe funkcjonowanie układu enzymatycznego
Kwas arachidonowy uwalniany z błony komórkowej płytek krwi i komórek śródbłonka naczyń pod wpływem mikrosomalnej cyklooksygenazy ulega cyk- lizacji i utlenieniu do nietrwałych nadtlenków PGG2 i PGH2, których dalsza przemiana może zajść w 2 kierunkach. Enzym – syntetaza tromboksanowa – przekształca je w tromboksany A, i B2, a syntetaza prostacyklinowa w prostacyk- linę (PGI2). Tromboksan B2 jest biologicznie nieczynny, natomiast tromboksan A2 jest związkiem silnie kurczącym naczynia krwionośne oraz wywołującym i nasilającym zlepność i agregację płytek krwi. Prostacyklina ma antagonistyczne działanie w stosunku do tromboksanu. Hamuje ona zlepność i agregację płytek krwi i rozszerza naczynia krwionośne. Działa przez pobudzenie cyklazy adenyla- nowej w płytkach krwi i śródbłonku naczyń.
PROBUKOL
Jest syntetycznym lekiem przeciwutleniającym z grupy difenoli. Mechanizm jego działania nie jest w pełni wyjaśniony. Zmniejsza stężenie LDL-cholesterolu o 10-20% w wyniku zwiększenia katabolizmu cząsteczek LDL. Zmniejsza także stężenie HDL-cholesterolu. Mimo to powoduje wyraźne zmniejszenie się kępek żółtych w skórze (xanthomata) i regresję zmian miażdżycowych w tętnicach.
Dla triglicerydów
Dla triglicerydów za pożądane uważa się stężenie powyżej 2,3 mmol/1 (200 mg%). Stężenia 2,3-5,6 mmol/1 (200-500 mg%) traktuje się jako łagodną, a powyżej 5,6 mmol/1 jako znaczną triglicerydemię.
Gdy dochodzi do równoczesnego zwiększenia stężenia obu tych związków tłuszczowych mówimy o hiperlipidemii mieszanej. Ponieważ podawanie leków zmniejszających stężenie cholesterolu musi być długotrwałe, należy się liczyć z możliwością wystąpienia objawów niepożądanych. Dlatego postępowaniem zasadniczym w zmniejszaniu stężenia cholesterolu jest stosowanie diety. Leczenie farmakologiczne usprawiedliwione jest dopiero wówczas, gdy przynajmniej 6-tygodniowe leczenie dietą nie zmniejszy wystarczająco stężenia cholesterolu. W hiperlipidemiach wtórnych konieczne jest leczenie choroby wywołującej zaburzenia gospodarki tłuszczowej. Dodatkowymi czynnikami przemawiającymi za stosowaniem leczenia farmakologicznego są: 1) współistnienie innych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca, otyłość, hiperurykemia), 2) hiperlipoproteincmie z objawami naczyniowymi, brzusznymi lub skórnymi, 3) rodzinne obciążenia chorobami układu krążenia.
Zwiększenie stężenia jednej lub kilku frakcji
Zwiększenie stężenia jednej lub kilku frakcji lipoprotein w surowicy nazywa się hiperlipoproteinemią. Rozróżnia się hiperlipoproteinemie pierwotne i wtórne. Przyczyną tych ostatnich są choroby, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń gospodarki tłuszczowej (niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, paraprotei- nemie, szpiczak, przewlekłe choroby wątroby, cukrzyca), a także dieta bogato- tłuszczowa oraz stosowanie niektórych leków (leki hamujące owulację, diuretyki, P-adrenolityczne, glikokortykosteroidy).
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA POCHODZENIA SERCOWEGO
Bezpośrednią przyczyną niewydolności krążenia pochodzenia sercowego jest mniejsza, w stosunku do aktualnych potrzeb, wydajność pracy serca jako „pompy” wyrzucającej krew do elastycznego tętniczego łożyska naczyniowego. Wydajność tę określa się wielkością objętości minutowej serca i jej pochodnymi: objętością wyrzutową, pracą serca, pracą wyrzutu. Objętość minutową serca określają 4 podstawowe czynniki: 1) kurczliwość mięśnia sercowego, 2) obciążenie wstępne, 3) obciążenie następcze oraz 4) częstość i miarowość rytmu serca.
HEPARYNA I LEKI HEPARYNOPODOBNE
Heparyna jest naturalnym, stale występującym we krwi, czynnikiem przeciwkrzepliwym. Należy ona do mukopolisacharydów, bogatych w wiązania siarkowe. Jej masa cząsteczkowa wynosi 6000-20000. Wytwarzają ją, oprócz serotoniny i histaminy, komórki tuczne, z których uwalnia się podczas ich rozpadu. Mechanizm przeciwkrzepliwego działania heparyny, które występuje zarówno in vivo, jak i in vitro, jest złożony. Nieodzowna do tego działania jest obecność w osoczu antytrombiny III. Bez niej heparyna wykazuje niewielkie tylko właściwo-ści przeciwkrzepliwe. Kompleks heparyna-antytrombina III hamuje powstawanie trombiny z protrombiny oraz ją inaktywuje. Inaktywując czynnik V, VIII, IX, XI i XII hamuje tworzenie się tromboplastyny. Poza tym heparyna przyspiesza fibrynolizę, hamuje czynność płytek krwi oraz zwiększa przepuszczalność ścian naczyń. Ma hamować proliferację komórek mięśni gładkich w ścianie naczyń i brać udział w regulacji procesu angiogenezy. Aktywuje także lipazę lipoprotei- nową, powodując przejaśnienie hiperlipemicznej surowicy, co jest związane z hydrolizą tłuszczów zawartych w chylomikronach.
LEKI HAMUJĄCE ZLEPNOŚĆ I AGREGACJĘ PŁYTEK KRWI
Płytki krwi odgrywają kluczową rolę w procesie hemostazy i powstawaniu zakrzepów. Pierwszym etapem naprawy uszkodzonego naczynia jest przylepianie się płytek krwi do uszkodzonej ściany naczynia jest to zjawisko zlepności płytek krwi. Następnie dochodzi do sklejania się płytek krwi między sobą (agregacji). W wyniku tego procesu powstaje czop płytkowy, który, pod wpływem zmian morfologicznych zachodzących w obrębie płytek krwi (tzw. lepka przemiana – viscous metamorphosis), staje się nieprzepuszczalny dla krwi. Procesy zlepności i agregacji płytek krwi wyprzedzają właściwy proces krzepnięcia krwi, wymagający udziału osoczowych czynników krzepnięcia i u zwierząt niższych stanowią jedyny mechanizm hemostazy.
Najczęściej wstrząs kardiogenny występuje w
Utrzymujące się ograniczenie przepływu tkankowego, będące skutkiem zmniejszenia objętości wyrzutowej, pogłębiane przez mechanizmy obronne o charakterze błędnego koła, powoduje narastające niedotlenienie tkanek. Jego następstwem jest uszkodzenie komórek. Dotyczy ono przede wszystkim śródbłonka naczyń włosowatych różnych narządów i powoduje, że stosowane leczenie okazuje się nieskuteczne. W tym przypadku można mówić o „nieodwracalnej fazie” wstrząsu, jednak brak jest jednoznacznych kryteriów jej rozpoznania. Pewnymi miernikami, pozwalającymi określić stopień tych zaburzeń, mogą być: stężenie mleczanów we krwi oraz zwiększenie zapotrzebowania na tlen.
Monitorowanie obowiązkowe
Monitorowanie obowiązkowe (p. tab. 1.1) może być ciągłe (u chorych hospitalizowanych) lub okresowe (u chorych leczonych ambulatoryjnie). Podstawowe metody leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia są wielokierunkowe:
– 1. Leczenie przyczynowe podstawowej choroby tak wcześnie, jak tylko to możliwe, np. leczenie choroby niedokrwiennej serca zachowawcze lub metodami kardiologii interwencyjnej czy kardiochirurgicznymi, operacje wad serca, leczenie nadciśnienia tętniczego lub zapalenia mięśnia sercowego, leczenie chorób pozaser- cowych (np. cukrzyca).
Preparaty i dawkowanie Acidum nicotinicum
Preparaty i dawkowanie Acidum nicotinicum, tabl. 50 mg, amp. 100 mg/2 ml. Stosuje się 3-6 g/24 h w 3 dawkach podzielonych w czasie posiłków. Leczenie należy zaczynać od dawek małych, 3 razy 100 mg, stopniowo je zwiększając.
Poza czystym kwasem nikotynowym i witaminą PP najczęściej są stosowane jego pochodne: winian 3-pirydynometanolu (Nicotol, Ronicol), połączenie kwasu nikotynowego z fruktofuranozą (Cardilan) oraz z ksantynami (Sadamin, Comp- lamin). Wprowadzony ostatnio do lecznictwa jego analog – Acipimox (Olbetam) rzadziej powoduje wystąpienie objawów niepożądanych.
Po takim leczeniu
Po takim leczeniu wstępnym stosuje się dożylnie glikozyd nasercowy. Jest to najczęściej digoksyna w dawce 0,25-0,5 mg lub dezlanozyd w dawce ok. 0,4- -0,8 mg. Dawki glikozydów naparstnicy muszą być odpowiednio zmodyfikowane, jeżeli chory był już leczony tymi lekami uprzednio (p. Część I, tab. 1.13). Nie podaje się ich w obrzęku płuc w przebiegu ostrego zawału serca.
Leki moczopędne
Leki moczopędne są niewątpliwie najważniejszym elementem składowym farmakoterapii długotrwałej niewydolności krążenia. Stosuje się je najczęściej w postaci doustnej, czasem w pierwszym okresie dożylnie. Stosowanie dożylne ma istotne znaczenie u chorych ze znacznym zastojem w krążeniu wątrobo- wo-trzewnym, u których wchłanianie leku z przewodu pokarmowego jest upośledzone. Leki moczopędne mogą być stosowane codziennie, co drugi dzień lub nawet co kilka dni. Dawki dobowe leków są następujące: hydrochlorotiazyd 25-100 mg, furosemid 40-80 mg, kwas etakrynowy 50-150 mg, chlortalidon (Hygroton) 50-100 mg, politiazyd 2-6 mg. Zmniejszenie się duszności i ustąpienie objawów zastoju w płucach, zmniejszenie powiększonej wątroby i ustępowanie przesięków oraz obrzęków decydują o ustaleniu długotrwale podawanej dawki leku. Ze względu na ich działanie nie tylko sodo-, ale i potasopędne choremu zaleca się dietę bogatą w potas (jarzyny, owoce), stosuje doustnie chlorek potasowy (2-3 g dziennie) i okresowo kontroluje stężenie surowicze elektrolitów.
Najnowsze komentarze