Terapia lekami „nienaparstnicowymi”
Wpływ omawianych leków na układ krążenia ustępuje bardzo szybko po przerwaniu wlewu dożylnego (kilka minut), co zapewnia bezpieczeństwo tej farmakoterapii. Wybór leków nie jest trudny. W niewydolności krążenia, wywołanej chorobami mięśnia sercowego (z wyjątkiem kardiomiopatii przerostowej) oraz przeciążeniem rozkurczowym komory lewej (niektóre wady serca), najlepsze wyniki otrzymuje się po dobutaminie.
POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO (TZW. FIBRATY)
Związki te pod względem chemicznym są pochodnymi kwasu izomasłowego. Pierwszym lekiem z tej grupy, wprowadzonym do leczenia hiperlipidemii przed przeszło 20 laty, był klofibrat. Mechanizm działania tego leku nie jest do końca poznany. Zmniejsza on biosyntezę VLDL. Aktywując lipazę lipoproteinową w tkance tłuszczowej i w wątrobie nasila lipolizę, co powoduje zwiększenie katabolizmu VLDL. Ma też hamować reduktazę hydroksymetyloglutarylo-koen- zymu A. Zwiększa aktywność fibrynolityczną i hamuje agregację płytek krwi. Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego. Jego biologiczny okres półtrwania wynosi ok. 12 h. Wydala się głównie z moczem. W dawce 1-2 g/24 h zmniejsza stężenie cholesterolu o 15-20%, a triglicerydów o 30-40%. Powoduje też wyraźne zmniejszenie się kępek żółtych w skórze (xanthomata). Objawami niepożądanego działania, spotykanymi w czasie jego stosowania, są: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zwiększenie masy ciała. Mogą też występować bóle mięśniowe i zwiększenie aktywności kinazy fosfokreatyninowej (CPK). Badania wieloośrod- kowe (WHO Clofibrat Trial i Coronary Drug Project) wykazały, że może on zwiększać częstość występowania kamicy żółciowej i umieralność spowodowaną nowotworami. Było to powodem wycofania go z użycia w wielu krajach.
Istotny problem terapeutyczny
Jeżeli przyczyną ostrej niewydolności lewokomorowej jest częstoskurcz komo- rowy, to leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna serca. Gdy mimo przywrócenia rytmu zatokowego utrzymuje się nadal duszność i nie cofają się objawy zastoju w krążeniu płucnym, wówczas stosuje się typowe leczenie farmakologiczne, omówione powyżej. Należy jednak unikać glikozydów naparstnicy lub strofantyny ze względu na działanie arytmogenne tych leków (możliwość nawrotu częstoskurczu). W poszczególnych przypadkach, przy bardzo szybkim rytmie zatokowym, można rozważyć podanie bardzo małych dawek glikozydów naparstnicy po wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej przez uzupełnienie ewentualnych niedoborów jonów potasowych (np. 0,1-0,2 mg dezlanozydu, powoli dożylnie). Przy znacznej bradykardii (poniżej 40/min) należy zastosować, oprócz farmakoterapii, również czasową elektrostymulację serca.
LEKI WPŁYWAJĄCE NA KRĄŻENIE JELITOWO-WĄTROBOWE CHOLESTEROLU
Cholestyramina. Jest żywicowym wymiennikiem jonowym, w skład którego wchodzi sól czwartorzędowego chlorku amonowego. Nie rozpuszcza się w wodzie i prawie całkowicie nie wchłania się z przewodu pokarmowego. W jelicie cienkim jon chlorkowy wymienia się z kwasami żółciowymi, przerywając krążenie jelitowo-wątrobowe cholesterolu. Znacznie zwiększa się wydalanie kwasów żółciowych z kałem. Powoduje to kompensacyjne zwiększenie biosyntezy cholesterolu w wątrobie do kwasów żółciowych. Prowadzi to do zwiększenia aktywności LDL-re- ceptorów w wątrobie i zwiększonego wychwytywania cząsteczek LDL z krwio- biegu. W wyniku tego bilans cholesterolowy staje się ujemny, a stężenie cholesterolu w surowicy wyraźnie się zmniejsza, przede wszystkim dzięki zmniejszeniu stężenia frakcji LDL.
Dobutamina
Jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi (lub wzrośnie po norepinefrynie) 9,33-13,3 kPa (70-90 mm Hg), zaleca się podawanie dopaminy. Podobnie jak noradrenalina jest ona naturalnym neuroprzekaźnikiem, ma ona jednak bardziej wybiórczy wpływ kurczący naczynia (skóra, mięśnie), a w dawkach 0,5-2,0 pg/kg mc. na min powoduje rozkurcz naczyń nerkowych i zwiększa diurezę. W dawkach średnich, 2-10 (ig/kg mc. na min, powoduje rozkurcz naczyń nerkowych i zwiększa diurezę. W dawkach średnich, 2-10 pg/kg mc. na min, zalecanych w przypadku wstrząsu, dominuje działanie inotropowo dodatnie, a dopiero w dawce powyżej 20 ug/kg mc. na min występuje silne działanie kurczące naczynia we wszystkich obszarach łożyska naczyniowego.
INHIBITORY REDUKTAZY HMG-CoA
Jednym z istotnych etapów biosyntezy cholesterolu w wątrobie jest przemiana hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) w kwas mewalonowy. Reakcja ta jest katalizowana przez reduktazę HMG-CoA. Jej zahamowanie powoduje zmniejszenie biosyntezy cholesterolu i jego stężenia w surowicy krwi. W ten właśnie sposób działają wprowadzone do lecznictwa pod koniec lat 70. inhibitory reduktazy HMG-CoA, zwane także wastatynami. Ich działanie, związane z podobieństwem budowy chemicznej do HMG-CoA, odbywa się na drodze kompetycji.
LEKI O DZIAŁANIU ZMNIEJSZAJĄCYM OBCIĄŻENIE WSTĘPNE
Leki rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne łożyska tętniczego i żylnego stosuje się w niewydolności krążenia najczęściej łącznie z leczeniem konwencjonalnym i(lub) „nienaparstnicowymi” lekami o działaniu inotropowo dodatnim. Ich włączenie w niewydolności przewlekłej pozwala czasem na zmniejszenie dawek glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych, a w ostrej niewydolności czyni glikozydy naparstnicy bardziej skutecznymi. Stosowane są przede wszystkim w ciężkich postaciach przewlekłej niewydolności (IH°/IV° NYHA), opornych lub słabo reagujących na leczenie konwencjonalne. W świeżym zawale mięśnia sercowego z ostrą niewydolnością lewokomorową są w zasadzie, oprócz leków moczopędnych, lekami z wyboru.
Zmniejszenie stężenia cholesterolu
Zmniejszenie stężenia cholesterolu w surowicy stanowi istotny czynnik w zapobieganiu miażdżycy. Wyniki licznych badań klinicznych, epidemiologicznych i doświadczalnych wykazują, że zmniejszenie stężenia cholesterolu korzystnie wpływa na przebieg miażdżycy. Korzystne działanie nie zależy od rodzaju postępowania terapeutycznego, lecz wykazuje korelację ze stopniem zmniejszenia stężenia cholesterolu w surowicy.
Lista leków wchodzących w intrakcję z doustnymi lekami
Wskazania do ich stosowania omówiono we wstępie. Nadają się zwłaszcza do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego, które – w celu prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych – powinno być prowadzone przez wiele lat.
Lista leków wchodzących w intrakcję z doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi jest bardzo obszerna. Między innymi działanie ich potęguje większość antybiotyków, chinidyna, fenylbutazon, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, klofi- brat, a osłabia alkohol, wodzian chloralu, digitoksyna, barbiturany, chole- styramina, glikokortykosteroidy. Równoczesne stosowanie któregoś z wymienionych leków wymaga szczególnie częstego określania czasu protrombinowego.
Adenozyna
Bardzo wiele związków ma właściwości hamowania zlepności i agregacji płytek krwi. Omówione zostaną tylko te spośród nich, które poddano dostatecznie szerokim i wystarczająco udokumentowanym badaniom klinicznym i doświadczalnym.
Adenozyna i jej pochodne. Adenozyna hamuje agregację płytek krwi wywołaną przez kwas adenozynodifosforowy (ADP) najprawdopodobniej w wyniku kom- petycyjnej inhibicji tego związku. Działa ona nie będąc wychwytywana przez płytki krwi. Ze względu na bardzo krótkie działanie (szybko jest rozkładana w surowicy przez deaminazę adenozynową) nie znalazła zastosowania leczniczego.
W leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia
W leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia coraz częściej, oprócz leczenia podstawowego, zyskują uznanie pochodne nitrogliceryny o przedłużonym działaniu (formy retard). Wśród leków blokujących kanał wapniowy nadal najczęściej stosowana jest nifedypina, mimo jej zaznaczonego działania inotropowego ujemnego na mięsień sercowy.
Wyniki prowadzonych na całym świecie
Znajduje on szerokie zastosowanie w leczeniu niestabilnej i stabilnej choroby niedokrwiennej serca, w profilaktyce powikłań zawałowych, zwłaszcza w prewencji wystąpienia powtórnego zawału i nagłego zgonu sercowego.
Wyniki prowadzonych na całym świecie, na szeroką skalę, badań wielo- ośrodkowych są zachęcające. Wykazały, że podawanie kwasu acetylosalicylowego wyraźnie zmniejsza śmiertelność i zagrożenie wystąpienia ponownego zawału. Chroni także chorych po zabiegach rewaskularyzacji naczyń wieńcowych przed niedrożnością pomostów żylnych. Nie udowodniono natomiast (badania wieloośrodkowe: United States Physicians’ Health Study British Doctors’ Trial), aby stosowany w prewencji pierwotnej choroby niedokrwiennej serca miał istotny wpływ na zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. Stosowanie go w tym celu może być tylko uzasadnione u osób (zwłaszcza mężczyzn), u których istnieją czynniki zagrożenia wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca lub udaru mózgowego. Celowe jest podawanie go chorym z migotaniem przedsionków jako ochrony przed powikłaniami zatorowymi.
Najnowsze komentarze