Zastoinowa niewydolność krążenia
Zastoinowa niewydolność krążenia poddaje się zawsze w większym lub mniejszym stopniu leczeniu lekami moczopędnymi (p. Część I, rozdz. 2).
Glikozydy nasercowe (p. Część I, rozdz. 1) nie straciły swego znaczenia w chorobach z zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego i rozstrzenią komór serca i(lub) tam, gdzie mamy do czynienia ze znacznym przyspieszeniem pracy serca (tachykardie, tachyarytmie). W przeciążeniu rozkurczowym, np. wady serca z przeciekiem krwi między jamami serca, są skuteczne dopiero po skorygowaniu wady, chociaż mogą być stosowane również w okresie poprzedzającym zabieg albo u chorych nie kwalifikowanych do zabiegu (np. brak zgody chorego). W wadach z zawężeniami drogi ujścia (np. zwężenie ujścia żylnego lewego) są pomocne w leczeniu niewydolności krążenia, której towarzyszy migotanie przedsionków ze znaczną tachyarytmią lub częstoskurcz. Glikozydy naparstnicy są nieskuteczne, a wręcz przeciwwskazane w przypadku, w którym przyczyną niewydolności krążenia jest przeszkoda mechaniczna (zwężenie zastawkowe lub pod- zastawkowe), w przewlekłym sercu płucnym, nadczynności tarczycy lub kardio- miopatii przerostowej. Nie stosuje się również glikozydów naparstnicy w istotnej arytmii komorowej, zespole WPW, zespole chorego węzła zatokowo-przedsion- kowego i bloku przedsionkowo-komorowym 11° i 111° z bradykardią.
W ostatnich latach
– 1 mg siarczanu protaminy zobojętnia 100 j.m. heparyny, podaje się dożylnie w postaci 1% roztworu 50% w ten sposób określonej dawki.
W ostatnich latach wprowadzono na rynek farmaceutyczny preparaty mało- cząsteczkowej heparyny (masa cząsteczkowa 1800-8000) otrzymywane przez depolimeryzację zwykłej (niefrakcjonowanej) heparyny. W odróżnieniu od tej ostatniej odznaczają się one lepszą dostępnością biologiczną po wstrzyknięciu podskórnym i dłuższym biologicznym okresem półtrwania. Umożliwia to ich stosowanie podskórne raz na dobę. Mają powodować mniej powikłań krwotocznych.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE I MON !TOROWANIE
Kryteria „rozwiniętego wstrząsu” obejmują: – 1) spadek ciśnienia tętniczego poniżej 11 kPa (80 mm Hg) lub o więcej niż 4 kPa (30 mm Hg) u osoby z nadciśnieniem,
– 2) zmniejszenie wydzielania moczu poniżej 20 ml/h,
– 3) objawy upośledzonej perfuzji obwodowej (ochłodzenie kończyn, bladość, sinica skóry),
– 4) zaburzenia świadomości.
Wydajność pracy serca
Wydajność pracy serca, zgodnie z prawem Franka-Starlinga, zależy od wielkości obciążenia wstępnego i następczego. Przy stałych wartościach siły skurczu mięśnia sercowego i obciążenia następczego wydajność pracy serca zwiększa się w pewnych granicach wraz ze zwiększeniem obciążenia wstępnego, a następnie się zmniejsza. Czynniki określające stopień obciążenia wstępnego, jak ciśnienie średnie w przedsionku lewym, ciśnienie rozkurczowe w komorze lewej i ciśnienie „zaklinowanego” cewnika w naczyniach włosowatych płucnych, w warunkach fizjologicznych są prawie identyczne i wynoszą średnio 1,066 kPa: 0,667-1,60 kPa (8 mm Hg, 5-12 mm Hg). Przy stałych zaś wartościach siły skurczu mięśnia sercowego i obciążenia wstępnego wydajność pracy serca zależy od wielkości obciążenia następczego. Zachowanie zatem prawidłowej równowagi między ob-ciążeniem wstępnym a następczym (oprócz kurczliwości mięśnia sercowego i częstości rytmu serca) warunkuje wydajność pracy serca. Wykazano, że w za- stoinowej niewydolności krążenia objętość wyrzutowa serca jest optymalna przy obciążeniu wstępnym (przy ciśnieniu w naczyniach włosowatych płucnych) wahającym się w granicach 2,00-2,67 kPa (15-20 mm Hg). Obniżenie ciśnienia w naczyniach włosowatych płucnych poniżej 2,00 kPa (15 mm Hg) może wywołać zmniejszenie siły skurczu komory lewej z wtórnym zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca. Przy wartościach większych od 3,2 kPa (24 mm Hg) występują już wyraźne objawy kliniczne zastoju w krążeniu płucnym. Fizjologicznie opór stawiany komorze lewej przez tętnice krążenia obwodowego, tzw. układowy opór tętniczy (nie mylić z całkowitym oporem układowym, którego opór tętniczy jest tylko składową) wynosi 850 dyn/s/cm-5 (w granicach 600-900 dyn /s/cm-5), a jego wzrost warunkuje zwiększenie obciążenia następczego komory lewej serca.
Leki rozszerzające naczynia krwionośne
Leki rozszerzające naczynia krwionośne stosuje się najczęściej dodatkowo do terapii konwencjonalnej (leki moczopędne i(lub) glikozydy naparstnicy) lub u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Wśród tych leków pierwszoplanowe miejsce zajmują azotany i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), leki które zmniejszają zarówno obciążenie wstępne, jak i następcze. Stosując te leki można często zmniejszyć dawki glikozydów naparstnicy (szczególnie u chorych z niewydolnością nerek lub w podeszłym wieku, z arytmiami komorowymi) lub dawki leków moczopędnych u chorych ze skłonnością do hipokaliemii i hiponatriemii, u chorych z cukrzycą, hiperkalciurią, hiperurykemią lub ence- falopatią wątrobową.
ANTYWITAMINY K
Leki tej grupy są antagonistami witaminy K. Ich działanie przeciwkrzepliwe wynika z hamowania syntezy protrombiny w wątrobie. Nie wpływają one na protrombinę znajdującą się we krwi. Stąd brak ich działania przeciwkrzepliwego in vitro. Poza tym hamują aktywność czynnika VII, IX i X. W wyniku ich działania dochodzi do powolnego wydłużania się czasu krzepnięcia, a wreszcie do niekrzep- liwości krwi.
Sulfinpirazon
Podaje się go doustnie w dawce 75 mg 2-3 razy dziennie. Sulfinpirazon. Jest pochodną fenylbutazonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Stosuje się go od dawna w leczeniu skazy moczanowej dzięki właściwościom hamowania resorpcji zwrotnej kwasu moczowego w kanalikach nerkowych. Stwierdzenie u chorych na dnę moczanową leczonych sulfinpirazonem wydłużenia czasu przeżycia płytek krwi stało się punktem wyjścia do zastosowania go w celu zmniejszenia ich agregacji. Lek hamuje zarówno zlepność, jak i agregację płytek krwi. Mechanizm tego działania jest związany z blokowaniem cyklooksygenazy, enzymu niezbędnego do wytwarzania prostaglandyn z kwasu arachidonowego. Działa więc podobnie do kwasu acetylosalicylowego, jednakże, w odróżnieniu od niego, hamowanie cyklo-oksygenazy w płytkach krwi jest odwracalne. Poza tym ma ochronne działanie na śródbłonek naczyń. Wyniki badań nad zastosowaniem sulfinpirazonu u chorych z przebytym zawałem serca (m.in. ART – Anturane Reinfarction Trial Research Group 1978, Canadian Cooperative Study Group 1978, ARIS – Anturan Reinfarction Italian Study 1979) wykazały zmniejszenie liczby zgonów u chorych nim leczonych.
FARMAKOTERAPIA ZWIĘKSZAJĄCA OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWĄ
FARMAKOTERAPIA ZWIĘKSZAJĄCA OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWĄ SERCA GŁÓWNIE PRZEZ ZWIĘKSZENIE SIŁY SKURCZU MIĘŚNIA SERCOWEGO W przypadku gdy wyrównanie hipowolemii nie powoduje istotnego zwiększenia objętości wyrzutowej serca, nadal podstawowymi lekami stosowanymi w celu jej poprawy pozostają aminy katecholowe. Stosuje się je, mimo że stanowi to naśladownictwo naturalnych, prowadzących do katastrofy, mechanizmów wyrównawczych. Poszczególne aminy katecholowe różnią się między sobą siłą działania inotropowo dodatniego (poprzez receptory ßj) i wpływem na naczynia (poprzez receptory aj.
Dopamina
Nazwa leku Dawka [Hg/kg mc. na min] Wskazania Objawy niepożądane Uwagi Dobutamina* Wlew kroplowy dożylny: – 2,5-10 maks. 15 Ostra i przewlekła (oporna na leczenie) niewydolność, zespół „małego rzutu” po za-biegach kar-diochirurgicznych Przy przedaw-kowaniu: czę-stoskurcz, nie- miarowość, wzrost ciśnienia tętniczego Stosowana naj-częściej łącznie z lekami moczo-pędnymi i gliko-zydami naparst-nicy i(lub) lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne
Miażdżycę wywołują
– 2) VLDL (very low density) – lipoprotein (prebetalipoprotein), 3) LDL (low density) – lipoprotein (P-lipoprotein) i 4) HDL (high density) – lipoprotein (a-lipoprotein). 50-75% cholesterolu w surowicy jest związane z frakcją LDL, 20-35% z frakcją HDL, a tylko ok. 5% z frakcją VLDL. Triglicerydy połączone są z frakcją VLDL i chylomikronami.
Miażdżycę wywołują przede wszystkim lipoproteiny o małej gęstości (LDL). Badania epidemiologiczne z ostatnich lat wykazały natomiast ujemną korelację między zachorowalnością na chorobę niedokrwienną serca a stężeniem frakcji HDL cholesterolu w surowicy. W świetle tych badań małe stężenie frakcji HDL cholesterolu jest, oprócz dużego stężenia frakcji LDL cholesterolu w surowicy, dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.
Związki te stosunkowo słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego
Pierwszym z tych leków była mewastatyna (Compactin). Obecnie w użyciu są jeszcze 4 inne preparaty: lowastatyna, simwastatyna, prawastatyna i fluwastatyna. Spośród nich najszerzej stosowana była lowastatyna.
Związki te stosunkowo słabo (w ok. 30%) wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Równoczesne stosowanie żywicowych wymieniaczy jonowych zmniejsza ich wchłanianie. Mewastatyna, lowastatyna i simwastatyna są stosowane w formie nieaktywnych laktonów, przekształcanych w wątrobie w czynne terapeutycznie hydroksykwasy. Umożliwia to zwiększenie stężenia aktywnej postaci tych leków w wątrobie, a zmniejsza ich dystrybucję w innych narządach, np. nadnerczach, jądrach, jajnikach, w których cholesterol jest nieodzowny do biosyntezy hormonów steroidowych. Prowastatyna i fluwastatyna są dostępne w formie aktywnych hydroksykwasów, co powoduje mniejsze różnice w ich rozmieszczeniu między wątrobą a pozostałymi narządami. Leki te są głównie metabolizowane w wątrobie, a wydalane z żółcią i dlatego mogą być stosowane u chorych z niewydolnością nerek. Przeciwwskazane są natomiast u chorych z niewydolnością wątroby.
Prostaglandyny
Z pochodnych adenozyny najsilniejsze działanie przeciwagregacyjne wykazuje znacznie dłużej działająca 2-chloroadenozyna. Stosowanie tego związku w lecznictwie uniemożliwia jednak jego duża toksyczność. Inne pochodne adenozyny: kwas adenozynotrifosforowy (ATP) i kwas adenozynomonofosforowy (AMP) mają od niej dużo słabszy wpływ na agregację płytek krwi.
Prostaglandyny (PG). Należą do autakoidów (substancji endogennych obdarzonych silnym działaniem biologicznym w bardzo małych nawet stężeniach – ok. 10-9 mol/l). Pod względem budowy chemicznej są one cyklicznymi nienasyconymi oksykwasami tłuszczowymi. Powstają z 20-węglowych kwasów tłuszczowych, zawierających 3-5 wiązań nienasyconych. Jednym z nich jest kwas arachido- nowy. Kwasy te wchodzą w skład fosfolipidów błon komórkowych, a uwalniają się pod wpływem enzymu fosfolipazy A, gromadzonego w lizosomach. Po ich uwolnieniu, układ enzymatyczny mikrosomów przekształca je w PG. Większość komórek ma zdolność syntetyzowania PG, które biorą udział w autoregulacji funkcji komórek. Niewielkie różnice w budowie chemicznej PG zmieniają w zasadniczy sposób ich aktywność biologiczną. W zależności od budowy chemicznej (stopień utlenienia, liczba i rozmieszczenie podwójnych wiązań) są oznaczane kolejnymi literami alfabetu, od A do H, i wskaźnikiem cyfrowym 1, 2 lub 3.
Najnowsze komentarze