Bezpieczny i bezbolesny poród
Bezpieczny i bezbolesny poród jest raczej marzeniem przyszłości niż dzisiejszą rzeczywistością. Długa lista wartościowych dokonań, rozpoczętych przed ponad stu trzydziestu laty, będzie z pewnością powiększona w dniach, które nadejdą.
Ciąża50. Ciąża i poród powodują powstanie istotnych zmian fizjologicznych i psychologicznych u matki. 1. UKŁAD KRĄŻENIA. Powiększona macica odpycha do góry przeponę. Zmienia to ułożenie serca, które zostaje przesunięte do góry, w lewo i do przodu, a także skręcone do położenia poprzecznego. Elektrokardiogram wykazuje w odprowadzeniu III poszerzenie załamka Q i odwrócenie załamka T. Częstość rytmu serca wzrasta w czasie ciąży, dochodząc pomiędzy 28 a 36 tygodniem do 10-12 uderzeń powyżej normy. Zwiększa się rzut minutowy serca, osiągając przed rozwiązaniem wartości o 30-50% wyższe od normalnych51. Zdrowe serce przystosowuje się dobrze do tych zmian, podczas gdy obciążone uprzednią chorobą jest wystawione na ciężką próbę. Opór obwodowy jest u ciężarnych zmniejszony, a średnie ciśnienie tętnicze osiąga najniższą wartość w czasie maksymalnego rzutu serca. Ciśnienie żylne jest normalne, z wyjątkiem momentu, gdy ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Zwiększona jest objętość krwi52 i przepływ krwi przez macicę.
OBJAWY, PRZEBIEG ! ROZPOZNANIE
Pierwsze objawy, tj. zażółcenie powłok i twardówek oka, pojawiają się zwykle ok. 2-6 tygodnia życia (33, 49), niekiedy wcześniej, bezpośrednio po żółtaczce fizjologicznej. Dziecko zaczyna wydalać ciemny mocz i odbarwione, gliniaste stolce. Wątroba ulega, choć nie zawsze, niewielkiemu powiększeniu. Objawy te stopniowo nasilają się nie wykazując cech choćby przejściowego ustępowania. W moczu stwierdza się duże stężenie bilirubiny przy wyraźnie zmniejszonym stężeniu lub całkowitym braku urobilinogenu. W surowicy krwi obserwuje się stale narastanie stężenia bilirubiny, głównie wtórnej. Próby wątrobowe: tymolowa, transaminazy, wskazują na niewielkiego stopnia uszkodzenie komórki wątroby. Wyraźnemu zwiększeniu ulega stężenie cholesterolu, y-glutamyl-transpeptydazy i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi. Często pojawiają się zaburzenia krzepliwości krwi spowodowane niedoborem rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy K.
Blokada dolno-boczna
-2. Blokada dolno-boczna po analgezji miejscowej dolno-bocznej krawędzi oczodołu1’^. Igłę o długości 5 cm wprowadza się do tyłu, wzdłuż podstawy oczodołu, aż do momentu, gdy jej koniec znajdzie się za okiem i w szczycie oczodołu, następnie podaje się
-1- 2 ml roztworu. Można również użyć dojścia przezspojówkowego. Konieczne jest podanie niewielkiej ilości roztworu do mięśnia prostego górnego,
Intubacja
-4-. Intubacja po podaniu środka zwiotczającego, rurka dotchawicza z mankietem uszczelniającym. Wentylacja kontrolowana podtlenkiem azotu z tlenem, zwiotczenie.
Wielu autorów do intubacji stosuje z wyboru skolinę {30-50 mg) – można wtedy wykonać intubację nieurazowo w płytkim stadium anestezji – po czym w momencie ustąpienia działania skoliny podają niedepolaryżujący środek zwiotczający z uzupełniającymi dawkami w razie potrzeby. Pankuronium nie powoduje spadku ciśnienia krwi i jest polecane przez niektórych autorów.
Anestezja do operacji
Anestezja do operacji wszczepienia tętnicy sutkowej wewnętrznej (p. Viljoen J. E., Anaesthesia, 1968, 23, 515). Anestezja do przeszczepienia serca111. Problemy anestezjologiczne nie różnią się tu od problemów związanych z jakąkolwiek operacją na otwartym sercu u ciężko chorego.
Operacje na otwartym sercu z użyciem umiarkowanej hipotermii. Jeśli okres otwarcia serca i zatrzymania krążenia ogranicza się do 2 minut lub mniej i wykonano dobre wstępne natlenienie, można to wykonać w zwykłej temperaturze ciała. Obniżenie temperatury do 30°C pozwala na zatrzymanie krążenia w chwili wykonywania zabiegu we wnętrzu serca, na czas 5-7 minut. Wystarcza to do zamknięcia otworu między- przedsionkowego typu ostium secundum, a także do usunięcia zwężenia tętnicy płucnej. Czas, jaki pozostawia chirurgowi „konwencjonalna” hipotermia, nie pozwala na bezpieczne wykonanie bardziej złożonych zabiegów na otwartym sercu. Hipotermię uzyskuje się na drodze ochładzania powierzchniowego lub przy wykorzystaniu aparatu do krążenia pozaustrojowego. Metoda ta szybko traci na znaczeniu. (Patrz też rozdz. XXIV).
ZAROŚNIĘCIE DWUNASTNICY
Zarośnięcie dwunastnicy występuje w różnej formie i stwierdza się je stosunkowo rzadko. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe dopiero po otwarciu jamy brzusznej.
Etiopaitologia. Zarośnięcie dwunastnicy może wynikać z zaburzeń procesu proliferacji błony śluzowej i rewakuolizacji, katastrof naczyniowych, wgłobień i skrętów jelita w życiu płodowym. Zarośnięcie może być zupełne lub częściowe. Ślepo kończące się odcinki dwunastnicy stykają się ze sobą lub są oddalone, czasami łączą się cienkim pasmem tkanki łącznej (ryc. 10-18 a, b, c). Wymiar średnicy ślepo zakończonych odcinków dwunastnicy jest bardzo różny i często wpływa na wybór metody leczenia operacyjnego. Zarośnięcie niezupełne przyjmuje postać zwężenia dotyczącego dowolnego odcinka dwunastnicy. Zwężenie takie w okolicy przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego przyjmuje kształt litery T.
Ściana jelita cienkiego
Ściana jelita cienkiego zbudowana jest z trzech warstw: błony śluzowej, mięśniowej i surowiczej. Unerwiają je włókna przywspółczulne nerwów błędnych i miedni- cznych oraz włókna współczulne nerwów trzewnych i podbrzusznych. Dochodzą one do splotów śródściennych: podśluzówlcowego (Meissnera) i warstwy mięśniowej (Auerbacha). W splotach tych znajdują się liczne neurony będące pod wpływem układu współczulnego lub przywspółczulnego. Uwalniają one klasyczne neuromedia-
Zastosowanie leczenia zachowawczego
Do najczęściej branych pod uwagę należy skurcz odżwiernika (pylorospasmus), którego objawy są bardzo podobne do występujących we w.p.z.o. Wiotkość wpustu lub nadmierne jego napięcie powinny być rozważane w różnicowaniu. W niektórych przypadkach wiotkość wpustu współistnieje z w.p.z.o. dając zespół przeponowo-odźwiernikowy Ro- viralty. Refluks u dzieci z przepukliną roz- woru przełykowego może sugerować w.p.z.o. Zarośnięcie części przedodźwiernikowej lub odżwiernika należy brać również pod uwagę, mimo że wadę tę spotyka się wyjątkowo rzadko. Trzeba różnicować zarośnięcie i zwężenie dwunastnicy, zwłaszcza gdy są zlokalizowane powyżej ujścia przewodu żółciowego wspólnego. Niekiedy wymioty w zespole nad- nerczowo-płciowym sugerują w.p.z.o. Krwiaki wewnątrzczaszkowe i inne obrażenia okołoporodowe ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować wymioty nasuwając podejrzenie w.p.z.o.
UZUPEŁNIANIE KRWI:
-1. Okres przed periuzją. Jest rzeczą ważną, by nadążyć za mierzoną utratą, pożądane jest też przetoczenie pewnego nadmiaru, od 50 do 250 ml, zależnie od wielkości pacjenta.
-2. Okres periuzji. Proporcja między krwią krążącą w naczyniach chorego i w obiegu pozaustrojowym zmienia się wraz z napięciem ściany naczyń. Najpewniejszym wskaźnikiem właściwego wypełnienia krążenia pacjenta pod koniec perfuzji jest ośrodkowe ciśnienie żylne.
Aparatura
Zastosowanie krążenia pozaustrojowego zapewnia krążenie w narządach ważnych dla życia (mózgu), podczas gdy serce jest odcięte od układu krążenia. Stało się' to możliwe dzięki odkryciu heparyny i jej zastosowaniu do zapobiegania krzepnięciu krwi oraz roli protaminy w przywracaniu krzepnięcia. Równocześnie konieczne były rozległe badania nad konstrukcją aparatu, zanim można było bezpiecznie zastosować . tę technikę, u ludzi. '
Intensywniej krwawiące naczynia
cięcia boczne błony mięśniowej zwiększają średnicę i elastyczność tego kanału. Intensywniej krwawiące naczynia, biegnące z reguły pod błoną surowiczą, należy zmiażdżyć kleszczykami i podwiązać. Krwawienie z rany zazwyczaj zmniejsza się
i ustaje po odprowadzeniu żołądka do jamy brzusznej. Wyjątkowo rzadko przecięcie i rozerwanie pierścienia mięśniowego odżwiernika nie jest możliwe od przodu bez uszkodzenia błony śluzowej. Zdarza się to wówczas, gdy w tym miejscu istnieje naciek zapalny lub blizna. W tych przypadkach przecina się pierścień mięśniowy po stronie tylnej odżwiernika.
ŚRODKI ANESTETYCZNE:
-1. Metoda: tiopental – środek zwiotczający – tlen – podtlenek azotu, z narkotycznym środkiem przeciwbólowym lub bez i z zastosowaniem oddechu kontrolowanego, jest popularna i daje dobre wyniki. Dawki środka zwiotczającego mogą być często mniejsze podczas torakotomii niż w czasie operacji w nadbrzuszu.
-2. Halotan z tlenem. Trzeba bacznie obserwować ciśnienie tętnicze. Oddech kontrolowany może być niebezpieczny, chyba że znane jest stężenie halotanu w gazach wdychanych. PRZETOCZENIE KRWI ma miejsce często, i jest rzeczą podstawową, by podłączyć* wlew kroplowy przed każdą torakotomią. ,
Najnowsze komentarze