Ostateczne rozpoznanie przegrody poprzecznej
Ostateczne rozpoznanie przegrody poprzecznej możliwe jest dopiero podczas operacji. Śródoperacyjne badanie dwunastnicy pozwala stwierdzić ciągłość jej ściany oraz brak pierścienia trzustkowego. Płytki okrężny rowek leżący na pograniczu części poszerzonej i wąskiej wskazuje na położenie przegrody i wybór metody leczenia.
Różnicowanie. U dzieci z podejrzeniem przegrody poprzecznej dwunastnicy należy przeprowadzić różnicowanie tej wady z innymi postaciami niedrożności dwunastnicy, z przegrodą poprzeczną żołądka, w.p.z.o., niedrożnością jelita cienkiego i pozostałych odcinków przewodu pokarmowego. W różnicowaniu należy brać pod uwagę wiele stanów chorobowych nie umiejscowionych/^ przewodzie pokarmowym, np. krwiak wewnątrzczaszkowy, zapalenie u- cha, zapalenie dróg oddechowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
PODSUMOWANIE
Rozpoznanie i leczenie n.d.ż. musi być przeprowadzone najpóźniej w 3 miesiącu życia dziecka. Jeżeli do tego wieku badania nie pozwalają wykluczyć n.d.ż., to poleca się wykonanie laparotomii diagnostycznej z pobraniem materiału biopsyjnego wątroby i wykonaniem śródoperacyjnej cholangiografii. Zabieg może być wykonany tylko w ośrodku przygotowanym do wykonania zespolenia wątrobowo-wrotno- -jelitowego, które do chwili obecnej jest uważane za leczenie z wyboru. Ze względu na to, że zarastanie dróg żółciowych jest procesem dynamicznym, operacja często nie zapewnia całkowitego wyleczenia. W tych przypadkach, w celu ratowania życia, konieczny jest przeszczep wątroby.
Możliwość połykania krwi
-3. Możliwość połykania krwi, która może cofać się w czasie wprowadzenia do ane- tezji. Rzadko udaje się nakłonić chorego do połknięcia sondy żołądkowej.
-4. Możliwość pełnego żołądka, jeśli operacja ma charakter pilny. Pierwsza pomoc obejmuje: 1. Intubacjafehorych nieprzytomnych, zwykle przez nos. Rzadko potrzebna jest tra- heostomia.
-2. Tymczasowe unieruchomienie za pomocą drutu dużych ruchomych odłamów kostnych. . Toaleta gardła (lub tchawicy i oskrzeli). 4. Leczenie wstrząsu, jeśli wystąpi, przez przetaczanie krwi itd.
W chorobie Cushinga
W chorobie Cushinga wywołanej obustronnym rozrostem kory nadnerczy są wskazania do obustronnej adrenalektomii z następczym trwałym leczeniem Substytucyjnym (kortykoidy). Stosowane są również inne metody, jak napromienianie przysadki, operacyjne usunięcie guza przysadki (17) oraz leczenie chemiczne preparatami blokującymi syntezę steroidów (izomer dichlorodifenylodichloroetanu – o,p’DDD, triparanol, aminoglutethimid) lub działającymi na podwzgórze i ograniczającymi wydzielanie ACTH (cyproheptadin) (2).
PATOFIZJOLOGIA JELITA CIENKIEGO
Fizjologii, a tym bardziej patologii jelita cienkiego, nie sposób rozważać w oderwaniu od funkcji pozostałych części przewodu pokarmowego. W związku z tym przedstawiono ogólną charakterystykę całego układu trawiennego ze szczególnym podkreśleniem patofizjologii jelita cienkiego.
Zasadniczym zadaniem układu trawiennego jest dostarczenie organizmowi substancji niezbędnych do życia i rozwoju. Substancjami tymi są: białka, węglowodany, tłuszcze, woda, sole mineralne i witaminy. Do organizmu dostają się one w formie pokarmu przez jamę ustną (ryc. 10-6). W niej następuje ocena właściwości pożywienia, dokonuje się jego mechaniczna obróbka i wstępne trawienie oraz ukształtowanie w kęs. Następne dwa odcinki przewodu pokarmowego, tj. gardło i przełyk transportują kęs pokarmu do żołądka.
WRODZONE PRZEROSTOWE ZWĘŻENIE ODŹWIERNIKA
Przerost błony mięśniowej części przedodźwiernikowej żołądka u noworodków i niemowląt, który zwęża światło tej okolicy oraz utrudnia przechodzenie treści pokarmowej, nosi nazwę wrodzonego przerostowego zwężenia odżwiernika (w.p.z.o.). Choroba ta występuje u 0,04 do 0,4% dzieci i 3 do 8 razy częściej dotyczy chłopców niż dziewczynek (83). Do czasu zainicjowania i wprowadzenia przez Dufoura, Fredeta, Webera i Ramstedta metody przecięcia mięśni tej okolicy większość dzieci z tą wadą ginęła. Obecnie dzięki wczesnemu rozpoznawaniu choroby, dobrej technice operacyjnej oraz właściwemu postępowaniu przed- i pooperacyjnemu śmiertelność pooperacyjna w wielu ośrodkach zmalała niemal do zera (18).
Diazepam
-4. Diazepam drogą dożylną, 10-20 mg powoli w ciągu 2 minut81. Moment opadania powiek opisuje się jako cechę nakazującą zakończenie podawania leku82. Dodatkowo wymagana jest analgezja miejscowa. Diazepam może powodować ból w miejscu wstrzyknięcia i zakrzepicę żył. Odruchy obronne krtaniowe są upośledzone przez 5-10 minut po wstrzyknięciu dożylnym83.
-5. Pełna anestezja z intubacją dotchawiczą. Anestezjolog w pełni kontroluje drożność dróg oddechowych, z jednoczesnym zatamponowaniem gardła dla uniknięcia zaciekania do tchawicy. Jest to metoda zadowalająca u wybranych, zdrowych pacjentów ambulatoryjnych, chociaż mogą oni skarżyć się potem na bóle mięśniowe (w razie użycia sukcynylocholiny) i ból gardła. Muszą oni wypocząć przed odwiezieniem do domu, gdzie resztę dnia powinni spędzić również w łóżku. Po dożylnym podaniu atropiny, barbituranu i krótko działającego środka zwiotczającego można zastosować podtlenek azotu z tlenem i halótanem, używając układu Magilla (Mapleson A).
Metoda otwarta
Klasyczną metodą anestezji niemowląt i dzieci było oddychanie różnymi mieszaninami gazów i par anestetycznych przy zachowaniu własnej czynności oddechowej. Metoda ta jest zastępowana przez dożylne wprowadzenie do anestezji przy użyciu nasennej dawki tiopentalu, środka zwiotczającego i intubacji, a następnie wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPV) mieszaniną podtlenku azotu i tlenu9. Według opinii autora dawne metody są znacznie bezpieczniejsze w rękach przypadkowych anestezjologów.
Okrężnicą esowata
Po cofnięciu się jelit do jamy brzusznej następuje druga faza obrotu pętli pękowej • o dalsze 90°, w tym. samym kierunku co w fazie pierwszej. W związku z tym pętle jelita cienkiego powstające z ramienia górnego układają się u dołu i na lewo od płaszczyzny pośrodlcowej, kątnica zaś i wyrostek robaczkowy w górnej części jamy brzusznej. Następne ruchy obrotowe pętli pępkowej o dalsze 90° w tym samym kierunku doprowadzają do przesunięcia kątnicy pod prawy płat wątroby, a jelita czczego do lewej górnej części jamy brzusznej. W tym samym czasie zgięcie lewe okrężnicy ..przesuwa się ku górze i na lewo. Ten fragment jelita wraz z przylegającą x/3 dalszą okrężnicy poprzecznej oraz okrężnicą zstępującą tworzą się z końcowej części jelita leżącego obwodowo od pętli pępkowej. Po zakończeniu ruchów obrotowych jelito ślepe zstępuje do prawego dołu biodrowego pociągające za sobą okrężnicę wstępującą. Ta ostatnia skleja się z tylną ścianą brzucha przyjmując wtórnie położenie zaotrzew- nowe. Okrężnicą zstępująca przemieszcza się na lewo uzyskując również takie położenie. W nielicznych patologicznych przypadkach okrężnicą wstępująca i zstępująca zachowuje dłuższy lub krótszy odcinek krezki grzbietowej oraz znaczną ruchomość. W skrajnych przypadkach cała okrężnicą, podobnie jak jelito cienkie, ma krezkę grzbietową – nosi ona nazwę krezki grzbietowej wspólnej (mesenterium dorsale
Potwierdzeniem rozpoznania
wego łaknienia. W umiejscowieniu guza w ścianie pęcherza moczowego może występować krwiomocz i wzrost ciśnienia w czasie oddawania moczu (3).
Potwierdzeniem rozpoznania jest zwiększone stężenie amin katecholowych i ich metabolitów w moczu. U dzieci tych bywa zwiększone stężenie cukru we krwi i w moczu. Stosowane dawniej próby farmakologiczne z regityną i histaminą obecnie u dzieci nie są wykonywane, gdyż oznaczanie stężenia amin katecholowych jest dokładniejsze, a próby te wiążą się z ryzykiem wystąpienia powikłań (nagłe zmiany ciśnienia) (3).
Kilka proponowanych metod:
-1. TIOPENTAL DOODBYTNICZO. Proponowany przez Smitha137 Rees138 poleca u dzieci poniżej 5 lat następującą kombinację leków: chinobarbital (doustnie) 15 mg na 6 kg morfina (podskórnie) 1,5 mg/6 kg atropina (podskórnie) 0,5 mg/6 kg tiopental (doodbytniczo) 140 mg/6 kg. Inglis139 stosuje tiopental doodbytniczo, uzupełniając go pety- dyną dożylnie.
-2. DIAZEPAM140. Polecana dawka 1 mg/kg. Może wystąpić pewien spadek wentylacji pęcherzykowej oraz wzrost PaCO,, aczkolwiek nie do wartości niebezpiecznych141.
ROPIEŃ PŁUCA
ROPIEŃ PŁUCA. Może on być spowodowany rozpadającą się tkanką -nowotworową lub zaaspirowaniem zakażonej treści. Jama gruźlicza z poziomem płynu stanowi podobny problem anestezjologiczny. Drenaż ułożeniowy w okresie przedoperacyjnym, fizykoterapia i antybiotyki mogą obniżyć ilość zakażonej wydzieliny i zmienić jej charakter. Można stosować rurki i blokery dooskrzelowe, by zapobiec przypadkowemu zalaniu treścią ropną drzewa oskrzelowego w czasie zabiegu.
Najnowsze komentarze