admin
WSKAZANIA
Do przeszczepów wątroby w wieku niemowlęcym i dziecięcym kwalifikowani są przede wszystkim chorzy ze schyłkową niewydolnością tego narządu po nieskutecznym leczeniu n.d.ż. lub gdy leczenie to było niemożliwe wskutek niedrożności dróg wewnątrzwątrobowych. Rzadziej są to dzieci z marskością wątroby powstałą na podłożu metabolicznym, zwłaszcza przy niedoborze a-l-antytrypsyny, wyjątkowo – z nowotworami wątroby. Za schyłkową niewydolność wątroby uważa się stan, w którym czynność metaboliczna i wydalnicza wątroby ulega ciężkim zaburzeniom. Wyrażają się one m.in. obniżeniem wskaźnika protrombiny poniżej 60% z jednoczesnym wzrostem stężeń w surowicy krwi: bilirubiny – powyżej 376 [i.mol/1 (22mg%) i kwasów żółciowych – powyżej 120 [?mol/l (6).
RURKA GREENA-GORDONA
RURKA GREENA-GORDONA. Do zabiegów na lewym płucu z koniecznością wentylacji tylko prawego płuca można stosować rurkę Greena-Gordona38. Jest to rurka z dwoma mankietami uszczelniającymi. Dolne cztery centymetry rurki są wygięte pod kątem 15° i na tej zakrzywionej części znajduje się laoczny otwór o wymiarach 2X3 cm z mankietem uszczelniającym przymocowanym do jego brzegów i otaczającym pozostałą część rurki. Sztywny gumowy haczyk odchodzi od rurki po przeciwnej stronie, 1 cm powyżej otworu. Dolna granica mankietu tchawiczego znajduje się 1 cm powyżej haczyka. W czasie wprowadzania rurki przez laryngoskop używa się metalowego prowadnika. Wchodzi ona na ślepo do prawego oskrzela do momentu, gdy jej haczyk oprze się o ostrogę. Uszczelnia się górny (tchawiczy) mankiet, a następnie mankiet w prawym oskrzelu. Obecność szmeru oddechowego nad prawym płucem i górnym jego płatem dowodzi prawidłowego położenia rurki. Produkowana w dwóch rozmiarach. Przydatna w przypadku wysokiego zwężenia lewego oskrzela głównego, nowotworu górnej części lewego oskrzela głównego, przetoki lewego oskrzela głównego, operacji plastycznych lewego oskrzela głównego.
Klasyczne cechy anestezji
Dzisiaj przyjmuje się, że rutynowo należy dodawać przynajmniej 30% tlenu lub więcej w razie potrzeby. Okresy anestezji17 (przy użyciu wyłącznie podtlenku azotu z tlenem): 1) analgezja – okres I 2) pobudzenie, splątanie – okres II 3) anestezja chirurgiczna – okres III 4) oznaki niedotlenienia.
Klasyczne cechy anestezji podtlenkiem azotu (McKesson) – patrz: Synopsis oi Anesthesia, wyd. VI i VII, 1968 i 1973. Aparatura. Przez wiele lat do anestezji w stomatologii używano aparatów z przerywanym przepływem gazów. Najbardziej popularne było pięć modeli aparatu Waltona18 i aparat McKessona19. Ponieważ pracują one na zasadzie przepływu ,[na żądanie”, nie wymagają worka oddechowego (z wyjątkiem układów, gdzie worek jest integralną częścią aparatu, np. McKessona). Musi jednak istnieć możliwość dokładnego podawania znanej ilości tlenu. Ostatnie rozwiązania to aparaty o stałym przepływie, zaopatrzone w przepływomierze (np. typu Salisbury). Jest to spowodowane częstszym stosowaniem niehipoksycznych mieszanin podtlenku azotu i tlenu z dodatkiem środków wziewnych. Nie wymaga się już dokładnego pomiaru stężenia tlenu poniżej 20%20 i podaje się w wątpliwość dokładność wielu aparatów, będących w powszechnym użyciu21, jakkolwiek aparaty Walton 5 i A.E. są precyzyjne i odpowiadają normom Brytyjskiego In-stytutu Normalizacyjnego. Innym rozwiązaniem jest stosowanie butli gazowych zawierających mieszaninę obu gazów w równym stosunku22 i połączonych z parownikiem halotanowym. W użyciu jest także aparat systemu Medrex do podawania halotanu i podtlenku azotu z tlenem23.
Tamponada serca.
(Patrz także: Grimshaw V. A. w General Anaesthesia, red. Gray T. C. i Nunn J. F.f 3 wyd. 1971, t. 2, rozdz, 21 i 22. London: Butterworths ,Anaesthesia for Open Heart Surgery”, Int. Anesth. Clin., 1976, 14, Nr 3 Branthwaite M. A., Anaesthesia lor Cardiac Surgery and Allied Procedures. 1977 Oxford: Blackwell).
Operacje na otwartym sercu w głębokiej hipotermii132. Gdy temperatura ciała spada poniżej 28°C, dochodzi do migotania komór, które przechodzi w bezruch serca, w miarę jak temperatura spada dalej. Tak niskich temperatur nie można jednak bezpiecznie osiągać bez użycia krążenia pozaustrojowego. Po tętniczej stronie pompy wbudowany jest wymiennik cieplny można wtedy dopuścić do spadku temperatury do 15°Ć, W ustroju występują gradienty temperatury ciała i należy dokonywać pomiaru z różnych miejsc, z których najważniejsze to pomiar w przełyku (zbliżony wartością do temperatury serca) i w jamie nosowo-gardłowej (zbliżony do temperatury mózgu).
BRONCHOGRAFIA
a. Jak do bronchoskopii tradycyjnej (str. 376), lecz fibroskop wprowadzony przez sztywny bronchoskop może zajmować znaczną część jego światła86.
b. Wprowadzenie fibroskopu przez światło standardowej rurki ustno-tchawiczej87. Można przy tym utrzymywać wentylację przerywanym ciśnieniem dodatnim, jeśli zapewni się odpowiednią szczelność za pomocą łącznika do odsysania typu Cobba. (Średnica bronchoskopu fibroskopowego wynosi od 3 do 6,5 mm). Bronchoskopu fibrosko- powego można także używać do ułatwienia intubacji dotchawiczej w trudnych przypadkach88.
Obmacując brzuch dziecka
Obmacując brzuch dziecka można wyczuć poniżej prawego łuku żebrowego przy bocznym brzegu mięśnia prostego gładki, owalny, twardy guz. Odpowiada on prze- rośniętemu odźwiernikowi. Najłatwiej jest go stwierdzić badając dziecko zaraz po wymiotach podczas podawania pokarmu. W tych warunkach ściana żołądka nie jest napięta, a chory nie napina mięśni brzucha.
IPPV
IPPV. Wentylacja kontrolowana ma tę zaletę, że eliminuje wysiłek mięśni oddechowych i zapewnia właściwą wymianę gazową. Częstość oddechów powinna być duża. Układ rurki T Ayre’a jest bardzo dogodny w tej sytuacji – także w modyfikacji Reesa
– i lepszy niż układ zamknięty z pochłaniaczem dwutlenku węgla10. Metoda ta umożliwia płytką anestezję podtlenkiem azotu z tlenem z dodatkiem środka zwiotczającego, a następnie szybkie obudzenie. Należy unikać głębokiej anestezji dopuszczalne są ruchy kończyn, będące oznaką płytkiej anestezji.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE
Dzieci w pierwszych dniach po zabiegu żywione są drogą pozajelitową. Ze względu na uszkodzoną wątrobę należy ograniczyć dożylną podaż preparatów tłuszczowych do 0,5-1 g/kg m.c./d, co naraża je na ujemny bilans energetyczny. Dawki Intra- lipidu można stopniowo i ostrożnie zwiększać kierując się intensywnością odpływu żółci. Wskazuje na niego obfity wyciek żółtej treści wokół sączka drenującego okolicę wnęki oraz zmniejszenie się stężenia bilirubiny w surowicy krwi i ustępowanie żółtaczki.
LECZENIE
Wybór leczenia zależy od umiejscowienia torbieli. Pojedyncze torbiele wewnątrz- wątrobowe przeważnie nie mają połączenia z drogami żółciowymi i gdy umiejscowione są na obwodzie wątroby, udaje się je wyłuszczyć w całości. Przy głębokich lub licznych torbielach wewnątrzwątrobowych umiejscowionych w jednym płacie należy rozważyć możliwość wycięcia płata wątroby. Mniejszym zabiegiem mogącym spowodować wyleczenie jest przezskórne nakłucie torbieli pod kontrolą ultrasonografii i założenie drenażu (4-7). Niewielkie torbiele wewnątrzwątrobowe w chorobie Carolego, mające połączenie z drogami żółciowymi, nie dają zwykle objawów i bywają wykrywane przypadkowo. Ich leczenie należy podjąć wówczas, gdy ulegają zakażeniu lub powiększeniu wskutek zastoju żółci.
Operacje rozdzielenia bliźniąt syjamskich
Operacje rozdzielenia bliźniąt syjamskich bywają długie i połączone z utratą krwi. Każdym z dzieci musi opiekować się więc oddzielny zespół anestezjologiczny.
Zwłóknienie torbielowate. Jeśli chorzy na tę chorobę wymagają operacji i anestezji, należy zachować najwyższą ostrożność. Ma ona na celu zapobieżenie nagromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych w okresie pooperacyjnym. Ważne jest nawilżanie
Proponowane metody:
-1. Tiopental-skolina-podtlenek azotu-tlen. Potrzebne są powtarzane dawki skoliny. 2. Tiopental znieczulenie wziewne podtlenek azotu-tlen-trójchloroetylen lub podtlenek azotu-tlen-halotan, uzupełnione małymi dawkami gallaminy w razie potrzeby.
-3. Tlen-halotan Badanie to można wykonać także w znieczuleniu powierzchniowym, (p. str. 249). Giętki iibioskop można zwykle zastosować po podaniu dożylnie diazepamu lub’w neu- role.ptanalgezji połączonej ze znieczuleniem powierzchniowym. Przyrząd można wprowadzić aż do dwunastnicy, można także wykonać badania rentgenowskie, takie jak choledochopankreatografię.
POWIKŁANIA
POWIKŁANIA. Do najgroźniejszych powikłań pooperacyjnych należy wstępujące zapalenie dróg żółciowych spowodowane brakiem mechanizmu zastawkowego na drodze odpływu żółci, jaki stanowiły brodawka większa dwunastnicy (Vatera) i zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego). Objawy i leczenie zapalenia dróg żółciowych omówiono wcześniej przy powikłaniach leczenia n.d.ż. Nawracające zakażenia mogą prowadzić do uszkodzenia komórki wątroby, a także powstawania zwężeń w miejscu zespolenia. Pojawienie się żółtaczki zastoinowej po zabiegu jest wskazaniem do pilnego wykrycia przyczyny, w czym niezastąpiona jest scyntygrafia wątroby
Najnowsze komentarze