admin
PODTRZYMYWANIE anestezji
Na ogół wykonuje się intubację nosowo-tchawiczą. Rurka winna mieć mankiel uszczelniający90. Można także umieścić tampon gardłowy, który trzeba usunąć bezpośrednio przed połączeniem szczęk za pomocą drutu, wykonując równocześnie toaletę jamy gardłowej.
PODTRZYMYWANIE anestezji drogą wziewną. Pożądana jest płynna anestezja z szybkim powrotem odruchów przy końcu operacji i uniknięciem wymiotów, kaszlu i pobudzenia. Leki przeciwwymiotne można podać w premedykacji lub w okresie pooperacyjnym. W większości przypadków zadowalająca jęst anestezja mieszaniną podtlenek azotu-tlen-halotan.
ROZWÓJ CEWY ŻOŁĄDKOWO-JELITOWEJ
W okresie różnicowania się listków zarodkowych i kształtowania z nich pierwotnych narządów tarcza zarodkowa wydłuża się w kierunku przednio-tylnym (71). Ze względu na rozwój cewy żołądkowej ważne są w tym czasie przemiany wewnętrznego i środkowego listka zarodkowego. Listek wewnętrzny ulega zagłębieniu w linii pośrodkowej tarczy zarodkowej tworząc rynienkę jelitową (ryc. 10-1). Część przednia i tylna rynienki jelitowej przekształca się w cewę stanowiąc jelito przednie i tylne, natomiast część środkowa, będąca zawiązkiem jelita środkowego, pozostaje szeroko otwarta do jamy pęcherzyka żółtkowego (ryc. 10-2). W miarę wzrostu i wydłużania się zarodka połączenie to zwęża się i przekształca w przewód jelitowo-żółtkowy, który zarasta pod koniec 4 tygodnia życia zarodka. Przewód jelitowo-żółtkowy
Biazepam
-4. Biazepam (p. także str. 169). Używany jako środek uspokajający w stomatologii zabiegowej i zachowawczej. Po raz pierwszy zastosowany w tym celu w r. 1966 i 196872. Zmniejsza rzut minutowy i rzut skurczowy serca79. Pacjenta należy przygotować tak jak do anestezji i ułożyć w pozycji na wznak. Lek podaje się z szybkością około
-2,5 mg/30 s – do wystąpienia senności, niewyraźnej mowy i opadających powiek (objaw Verriłla74) dawka przeciętna pomiędzy 12 a 20 mg. W tym momencie można rozpocząć zarówno płytką anestezję, jak i wykonać analgezję miejscową. Premedykacja atropiną zmniejsza kłopotliwe ślinienie, podczas gdy występuje jednocześnie niepamięć. Czasami obserwuje się miejscowe podrażnienie lub nawet zakrzepicę żył w miejscu wstrzyknięcia. Całkowite obudzenie może zabrać kilka godzin, jakkolwiek dużo wcześniej pacjent może usiąść w poczekalni75. Połączenie diazepamu z metoheksitalem może powodować niewydolność krążenia76.
Anestezja z użyciem maski
Anestezja z użyciem maski połączonej z workiem. Dogodną metodą wprowadzenia do anestezji jest podawanie podtlenku azotu i tlenu o łącznym przepływie 10 l/min za pomocą maski trzymanej 5 cm nad twarzą dziecka. Po utracie świadomości maskę należy przyłożyć do twarzy i zmniejszyć przepływ. W podobny sposób można używać' cyklopropanu. Przy tej metodzie anestezji należy zwrócić uwagę, aby nie wzrosła zanadto przestrzeń martwa. W pogotowiu należy mieć roztwór sukcynylocholiny, strzy- kawki, igły i rurki intubacyjne.
Ciśnienie tętnicze
-2. Ciśnienie tętnicze, mierzone zwykle za,pomocą kaniulacji tętnicy promieniowej. 3. EEG – daje wskazówki co do wydolności przepływu mózgowego i ostrzega, zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń.
-4. EKG -• ostrzega o niedostatecznym przepływie wieńcowym, uszkodzeniu układu przewodzącego itd. 5. Utrata krwi, ustalana drogą ważenia gazików oraz mierzenia zawartości ssaków,
Neurotensyna
Neurotensyna zmniejsza wydzielanie kwasu żołądkowego i pepsyny oraz zwalnia^ motorykę żołądka. Zwiększa wydzielanie wodorowęglanów i enzymów trzustki. Rozszerza naczynia trzewne zwiększając przepływ przez nie krwi. Ponadto obniża ciśnienie tętnicze, hamuje uwalnianie insuliny i glukagonu, doprowadza do hi- perglikemii i hipotermii.
Substancja P występuje we włóknach nerwów błędnych i w neuronach splotów śródściennych całego przewodu pokarmowego oraz komórkach dokrewnych obecnych, przede wszystkim w dwunastnicy i okrężnicy. Powoduje ona silne skurcze jelita cienkiego i okrężnicy oraz zmniejsza wydzielanie soku żołądkowego i trzustkowego. Jej brak w neuronach śródściennych jelita grubego obserwuje się w chorobie Hirschs- prunga.
Wybór metody operacyjnej
-2- 3 ml, co powinno spowodować ustąpienie objawów napadu. Następnie podaje się 10% roztwór glukozy w stałym wlewie dożylnym w ilości utrzymującej prawidłowe stężenie glukozy we krwi (częsta kontrola tego stężenia). Ze względu na towarzyszące napadowi niedotlenienie oraz kwasicę należy podać tlen i wodorowęglany. Jednocześnie wprowadza się odżywianie doustne (nawet w pierwszych godzinach życia), często w małych ilościach oraz leczenie zachowawcze w postaci hydrokortyzonu w dawce 10-15 mg/kg m.c./d oraz diazoksydu w dawce 10-20 mg/kg m.c./d w 3-4 dawkach podzielonych (1, 6, 25). Diazoksyd działa hamująco na wydzielanie insuliny. W leczeniu zachowawczym niektórzy próbują stosować glukagon i somatostatynę (3).
METODY WZIEWNE
METODY WZIEWNE. Najpierw stosowano eter, podał go J. Y Simpson 19 stycznia 1847 roku81. Rok później Walter Channing, profesor położnictwa uniwersytetu w Harvard napisał książkę A Treatise on Etherisation in Childbirth, z opisem 581 anestezji. Zamiasf eteru Simpson wprowadził chlorolorm82, używając go po raz pierwszy 8 listopada 1847 roku. Gdy szkoccy kalwiniści, powołując się na Biblię, zakwestionowali zwalczanie bólu porodowego, Simpson, znający Pismo Sw., zacytował im fragment ,,Genesis”, 2.21: ,,Wte dy zesłał Pan Bóg głęboki sen na człowieka, tak że zasnął. Potem wyjął jedno z jeg> żeber i wypełnił ciałem to miejsce” . W ten sposób Simpson miał zaszczyt zostać w położnictwie pierwszym anestezjologiem po Bogu. Zwalczanie bólu porodowego zyskałc uznanie, gdy John Snow znieczulił za pomocą chloroformu królową Wiktorię podczas porodu jej ósmego dziecka, księcia Leopolda, w r. 1853 (narcose ä la reine) technikę opisał w swojej książce On Chlorolorm and Other Anaesthetics (p. także VII wyd. ni-niejszego podręcznika). Najczęściej używano otwartej metody kroplowej lub posługiwano się techniką polegającą na oddychaniu powietrzem przechodzącym ponad parującym chloroformem33. Środka tego użyto po raz pierwszy w USA w r. 1848 (A. K. Gardner). Eter dwuwinylowy zastosował Wesley Bourne w r. 193584. Cyklopropan zyskał
POWIKŁANIA
Powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym wynikają zwykle z błędów techniki chirurgicznej. Najgroźniejszy jest krwotok z rozgałęzienia żyły wrotnej uszkodzonego w czasie wycinania wnęki lub ze ściany jelita wszytego we wnękę. Częstokroć wymaga on powtórnej interwencji chirurgicznej i starannego zahamowania, niekiedy założenia szwu naczyniowego. Drugim, rzadziej spotykanym po-
ZESPÓŁ PIERRE ROBINA
-4. ZESPÓŁ PIERRE ROBINA80. Mała żuchwa (micrognathia), przesunięcie języka do tyłu, hipoplastyczna żuchwa z zapadaniem się języka oraz mała nagłośnia. Może współistnieć rozszczep podniebienia. Powoduje to niedrożność dróg oddechowych, która ma tendencję do ustępowania po 2 roku życia. Może zajść konieczność przyszycia języka do grzebienia żuchwy dla ułatwienia oddychania. Przypadki takie mogą powodować duże trudności przy intubacji. Dziecko należy pielęgnować w pozycji na brzuchu zarówno przed, jak i po operacji.
Pojedyncze szwy
Leczenie. Leczenie zależy od nasilenia objawów chorobowych i postaci morfologicznej niedrożności dwunastnicy spowodowanej trzustką pierścieniowatą. Po założeniu zgłębnika do żołądka wyrównuje się wlewami dożylnymi niedobory wodno- -elektrołitowe i skład morfologiczny krwi. Dostęp operacyjny powinien być dogodny. Poleca się cięcie pośrodkowe górne, biegnące od wyrostka mieczykowatego i omijające pępek po stronie prawej, lub cięcie poprzeczne powyżej pępka. Po otwarciu jamy brzusznej mobilizuje się część wstępującą okrężnicy i jej zgięcie prawe oraz część prawą okrężnicy poprzecznej, odpreparowując ich naczynia od tylnej ściany brzucha wraz z blaszką trzewną. Po przemieszczeniu jelit na stronę lewą i do dołu uwidacznia się dwunastnicę i określa postać niedrożności. W przypadku wąskiego pierścienia można wykonać zespolenie dwunastniczo-dwunastnicze ścian przednich (92), przeprowadzając zgłębnik poza zespolenie (ryc. 10-19 a, 6, c, d). Jeżeli warstwa trzustki obejmująca dwunastnicę jest szeroka i gruba, to wytwarza się zespolenie dwunastni- czo-czcze pierwszej pętli jelita cienkiego z odcinkiem dwunastnicy nad przeszkodą (92). W krezce okrężnicy poprzecznej, pomiędzy arkadami naczyniowymi, wykonuje się otwór, przez który przeprowadza się pierwszą pętlę jelita czczego (ryc. 10-20 a). Pętlę tę zespala się izoperystaltycznie po otwarciu przedniej ściany dwunastnicy i przeciwkrezkowej ściany jelita czczego. Zespolenie jednowarstwowe przez pełną grubość ściany jelita szwami pojedynczymi jest wystarczające i zapewnia szerokie światło zespolenia. Wskazane jest przeprowadzenie zgłębnika poza zespolenie.
Leczeni sterydami
-8. Leczeni sterydami. Nie jest wymagana osłona sterydowa do prostych ekstrakcji W razie wątpliwości chory powinien otrzymać w dniu zabiegu jedną dodatkową tabletkę. Ewentualnie można podać 100 mg hydrokortyzonu tuż przed anestezją.
-9. Inhibitory monoaminooksydazy. Leki te są przeciwwskazaniem do stosowania do- lantyny i pochodnych, a także leków obkurczających naczynia57.
Najnowsze komentarze